本文原载于《世界牙科技术》2024年第3期《口腔综合版》第35-40页。
目的：对使用传统全口活动义齿（CCD）和种植体固位全口活动义齿（IOD）治疗的患者的静态和动态咬合进行数字化评估，并将两种不同的咬合检测方法进行比较。材料和方法：11名完全无牙颌患者采用双颌CCD修复，之后将下颌CCD更换为两枚或四枚种植体固位的IOD。通过数字法（digital method，DM；T-Scan™III）和常规法（analog method，AM；咬合纸）比较静态和动态咬合中咬合接触点的分布情况。对于咬合接触分布评估为不充分、满意和充分，分别给予0、1和2分。通过费希尔精确检验（Fisher\’s exact test；P< 0.05）比较了得分频率与义齿类型之间的关系。通过kappa一致性系数（kappa coefficient；κ）和φ相关系数phi（φ）（P< 0.05）来评估不同方法之间的相关性。结果：CCD和IOD在下颌右侧侧向运动（DM，P= 0.024；AM，P= 0.008）和下颌左侧侧向运动（DM，P = 0.035）中存在显著性差异。咬合分析方法显示出中度的一致性（κ= 0.604；P< 0.001）和中度的相关性（φ = 0.605；P< 0.001）。结论：无论全口义齿的类型如何，数字法和常规法都表现出显著的一致性和中度的相关性。T-Scan™III数字系统似乎是一种具有一致性及可重复性的咬合分析方法。
本文分为两部分发表，以下为第一部分，主要阐述研究的理论部背景和研究的材料和方法。第二部分将发表于本刊第四期《修复工艺专刊》，将介绍并讨论本研究的结果。
传统全口活动义齿（CCD，下文简称“传统全口义齿”）用于无牙颌患者的修复已有几十年的历史，这项技术能够改善咀嚼功能、美观和语音，进而提高患者的生活质量。然而，由于下颌CCD存在稳定性不佳、缺乏固位或支撑力不足等问题，所以许多全口义齿佩戴者都饱受了咀嚼功能障碍、胃肠道疾病和营养不良的痛苦。因而推荐采用种植体固位的覆盖义齿来克服这些缺陷，在恢复这些患者的美观、功能、营养和社交等方面能够提供可靠且可预测的解决方案。
咬合是影响义齿稳定性的众多因素之一，同时在影响到义齿固位的稳定力和破坏稳定力的动态相互作用中发挥着重要的平衡作用。合理的咬合关系可以使得义齿的负荷分布均衡，并能够实现义齿的充分固位。为实现这一目标，提出了一些特定的咬合模式，如双侧平衡、 舌侧集中以及尖牙引导的分 。临床上通过使用蜡、咬合纸、咬合膜、丝带等工具，以及近年来出现的 T-Scan™（Tekscan公司）等数字工具来定位咬合干扰，并调整咬合接触达到平衡分布。
据称，T-Scan™系统克服了咬合纸检测存在的许多局限性，该设备可以量化咬合接触信息，并通过形象化的图像显示在计算机屏幕上，还可以确定咬合接触的模式和特征，比如接触时间和接触力的相对大小。无论是否采用正颌手术，这套数字系统都已经用在有牙颌正畸患者的咬合分析中。另一项研究针对无颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）症状和体征的安氏I类患者，采用复写纸或T-Scan™ II系统来比较其最大牙尖交错位时的咬合接触情况。结果发现，在所有受试者中，两种方法获得的咬合接触点的数量和位置都一致。
然而，对于不论是传统还是种植体固位的全口义齿治疗的患者，目前还缺乏应用数字化咬合分析工具的证据支持。而且还没有修复学临床研究将数字（T-Scan™）和常规（咬合纸）这两种咬合分析方法联系起来。因此，本研究旨在将使用数字方法获得的咬合记录结果与使用常规方法获得的咬合记录结果进行对比，并对患者采用传统全口义齿（CCD）修复和随后进行种植体固位全口义齿（IOD）修复的前后咬合情况进行比较。通过对下颌侧向运动的数字化咬合分析评估，实验假定传统全口义齿和种植体固位全口义齿两者之间没有差异。
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本研究由一项大型临床研究发展而来，该研究比较了由两枚常规（≥8 mm）颏孔间种植体或四枚（两枚常规[≥8 mm]颏孔间种植体和后牙区两枚超短[4 mm]种植体）种植体支持的CCD和下颌IOD的性能。本临床试验于2016年2月获得了本机构人类研究伦理委员会的批准（协议号1.452.492）。
基于一项初步研究的结果来进行样本量的计算，针对13名患者，该试验性研究采用数字化方法对两种修复体（CCD与IOD）在下颌侧向运动过程中的特征进行了评估（χ2= 9.66；df = 2；第一类错误概率α = 0.05）。要达到80%的检验功效，至少需要21名参与者（21名参与者及42个全口义齿），纳入统计分析患者所用的方法与初步研究的方法相同。
纳入标准
纳入标准为：年龄在40至75岁之间，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评估分级为I级或II级，颌间关系为安氏I类，对原先CCD不满意，牙列完全缺失的男性和女性患者。
排除标准包括：种植体植入相关区域骨结合失败、骨增量部位、颌间距离降低（< 15 mm）、下颌骨严重吸收（V-VI级）、骨性错畸形安氏II类或III类患者、大量吸烟（> 10支/天）、失代偿性II型糖尿病、服用双膦酸盐、头颈部放疗、免疫缺陷、种植体植入区域存在囊肿或肿瘤，以及存在磨牙症（根据美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）问卷进行评估）。
传统全口义齿（CCD）的制作
对参与研究患者的治疗开始于用新的CCD来更换旧的CCD。使用定制的托盘和单相聚氯乙烯硅氧烷（Examix NDS，GC欧洲公司）来制取功能性印模，并通过口外参照（包括鼻翼耳屏线和双瞳线）来重新确定咬合平面，然后将石膏模型上半可调架（Bio-Art）。修复治疗选择在正中咬合（CO）状态下进行，其对应于下颌处于CR位时的牙齿咬合关系。CR定义为髁突关节盘紧靠颞骨关节结节后斜面，处于最前位。通常采用生理性吞咽法来获得CR位：当吞咽唾液时，舌体抬起，下颌骨后缩至CR位（自主后缩法）。根据这一位置关系，确定了咬合垂直距离（VDO），并通过Willis法则再进行了确认。在牙列上从前到后装配解剖形态人造丙烯酸树脂牙（33°牙尖斜度；Trilux，Vipi公司）至双侧的第一磨牙（六颗前牙和六颗后牙），并按照安氏I类咬合关系进行排列。
制作完成后，在开盒之前，将义齿重新安装在架上并进行调整，以消除加工过程中可能出现的咬合干扰，并最终实现CO和平衡。当双侧后牙与前牙（如尖牙）能够同时发生接触时，CO就是满足要求的。在非正中运动中，如果双侧前牙和后牙都能同时发生咬合接触，那么就实现了平衡的咬合方案。
戴入CCD时，需要进行所有必要的基托和咬合调整。首先进行基托调整，以确保修复体就位正确，并能提供令人满意的固位和稳定性。调整的方法是在义齿的组织面上均匀涂抹一层压力指示糊剂（氧化锌丁香酚糊剂，Lysanda公司），然后将义齿戴入患者口中，给予患者一块棉球进行咀嚼。经过咀嚼之后，取下义齿，缓冲过度压迫的部位。确认就位充分后，再进行口内咬合评估。只有在发现微小咬合干扰（小于0.5 mm咬合偏移）的情况下，才认为是可以进行咬合调整的。随后借助数字和常规工具进行调整，以实现CO和平衡。义齿的最终质量根据修改后的Kapur标准来进行评估。在后续长达1个月的时间里，每周对患者进行随访，检查义齿舒适度、操作便捷度、咀嚼功能以及口腔卫生指导。
咬合分析
要求患者对新的CCD适应一月，然后由两名经验丰富的独立检查人员（F. F.和J. S. F.）使用T-Scan™ Novus™数字咬合分析系统（图1a）和厚度相同的咬合纸（Contacto，angelus公司；图2）对患者的咬合情况进行检测分析。检测时，患者直立端坐在牙科治疗椅上，并采取一切预防措施以避免头颈部的功能性活动。
图1a至c：（a）数字化咬合分析（T-Scan™）。（b）使用数字化方法检测到的侧向和前伸运动时的咬合接触分布。（c）用常规法拍摄的正中咬合以及侧向和前伸运动中的咬合接触点分布图片（分别依次从左到右）。
图2：常规法检测使用的咬合纸。
对数字法和常规法测定的咬合接触点分布进行分类，采用相同的标准，以便对两种方法进行合理的比较。
数字咬合分析法
数字咬合分析法（DM）是将宽130 mm、厚100 μm的马蹄形传感器（Novus™传感器，TekScan公司；图3）置于患者上下颌牙弓之间，然后要求患者在CO（静态咬合）状态下以最大咬合力咬合三次，维持4秒钟，每次咬合之间间隔2秒钟。在TekScan软件9.0版本中，可以根据咬合接触分布生成视频，其范围从获得的第一个牙齿咬合接触点到咬合接触分布的最大值。A-B为咬合时间，C-D为咬合分离（即分）时间。B点代表最大咬合接触力的时刻（图4），选择特定的B点后，由一名独立检查者（F. F.）对咬合接触的分布进行分类，对接触不足、接触满意和接触充分分别给予0、1或2分（表1）。
图3：T-Scan™ Novus™传感器。
图4：正中咬合时的咬合接触点分布。表1：根据正中咬合以及下颌侧向（左/右）和前伸运动中的咬合接触分布对进行分级。
此外，在传感器处于相同位置的情况下，要求患者进行下颌非正中运动（动态咬合）各三次：下颌左侧侧向运动、下颌右侧侧向运动和前伸运动。然后使用T-Scan™ Novus™数字设备和 TekScan 9.0软件分析咬合接触的分布情况（图1b）。对于每种下颌运动的三次测量，与CO选取的测量点相同，也选择接触面积最大的点作为数据提取点。检查员1（F. F.）将各运动的咬合接触分布不充分、满意或充分的评分分别定为0、1或2分（表1）。
常规咬合分析法
在常规法（AM）中，用米勒镊将厚度为 100 μm的传统碳染色马蹄形咬合纸（Contacto，图2）放在患者上下颌牙弓之间。要求患者在CO咬合，并以最大力量进行下颌右侧侧向运动、下颌左侧侧向运动和前伸运动，运动持续4秒钟。做完每次下颌运动后，使用数码单反相机（D7200，105 mm微距物镜和“双头”闪光灯，尼康），在一个小摄影箱中，以标准焦距和垂直于地面的咬合平面对上颌和下颌染色义齿进行拍照（图1c）。
然后将图像保存为.jpeg格式并进行编码，以确保患者数据的保密性，并与数字分析结果保持一致。一位独立的不知情检查者（J. S. F.）对所有下颌运动的咬合接触分布情况进行分类，按照与数字检测相同的评估方法（表1），对接触不足、接触满意或接触充分的情况分别给予0、1或2分。
种植体固位全口义齿（IOD）的制作
用丙烯酸树脂复制下颌CCD，用于制作多功能放射和外科手术导板。在下颌随机植入两枚或四枚种植体四个月后，用杆卡式种植体覆盖义齿替换下颌CCD。上颌CCD保留在原位，并在其基础上进行面弓记录，以便随后将石膏模型上半可调架。采用与之前CCD相同的技术获得咬合平面、CO和VDO等参考信息，人工牙模型和参数设置也严格遵守CCD采用的相同模式。
在这两组试验中，修复基台（synOcta®，士卓曼公司）均以35 Ncm的扭矩紧固在种植体上，不论是两枚种植体还是四枚种植体固位的IOD，都覆盖以铬钴制成的蛋形、远端自由延展的Dolder杆，并以15 Ncm的扭矩紧固。在对新义齿进行一段时间的粘膜适应后，无论植入了多少枚种植体，都要在覆盖义齿的组织面中线区域安装一个单卡，最后对种植体进行负载。同样，对IOD进行基托和咬合调整，直至达到CO和平衡，具体方法与之前用于CCD的方法相同。
种植体固位全口义齿（IOD）的数字化和常规咬合分析方法
对于IOD，在下颌右侧侧向运动、下颌左侧侧向运动和前伸运动中，采用与CCD相同的数字法和常规法对CO的咬合接触进行记录。因此，可以对两种全口义齿进行受试者的组间比较。
统计分析
使用SPSS软件（IBM公司）进行统计分析，研究个体内（义齿类型）和个体间（两枚种植体与四枚种植体固位下颌覆盖义齿）变量、咬合分析（数字和常规）以及咬合运动（CO关系、下颌右侧侧向运动、下颌左侧侧向运动和前伸运动）。采用费希尔精确检验（精确显著性双尾检验；P< 0.05）来进行比较。考虑到所有的评价数据，使用科恩卡帕系数（Cohen\’s kappa；P< 0.05）和相关系数（φ）对修复体类型和不同咬合运动的咬合分析方法（数字与常规）进行了统计分析。
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