超声测量：肉毒毒素注射下颌下腺的最佳点位

背景：下颌下腺肥大可能使下面部显得臃肿。目前缺乏下颌下腺的精细解剖信息，尚无研究就肉毒毒素注射下颌下腺提出明确的注射点。目的：明确下颌下腺内肉毒毒素注射的最佳点位。材料与方法：通过超声检查，确定与下颌下腺内注射肉毒毒素相关的解剖考虑因素。纳入42名参与者，双侧观察下颌下腺的厚度、距离皮肤表面的深度以及血管束的位置。对两具尸体解剖，测量与超声观察相对应的下颌下腺位置。结果：下颌下腺最厚部分的宽度为11.12 ± 2.46mm，深度为4.63 ± 0.76mm。在与经外眦垂线交点处，腺体宽度为5.53 ± 1.83mm，深度为8.73 ± 1.64mm。

结论：本研究根据外部解剖标志提出肉毒毒素注射下颌下腺的最佳注射位点，有助减少不良反应和提高疗效。

引言

肉毒毒素常用于专门针对下颌下腺治疗，以改善其造成的不均匀下颌线轮廓，或治疗多涎症（图1A）。但对下颌下腺注射肉毒毒素可能会引发并发症，如吞咽困难和淤青，因为面部血管跨越该腺体，舌神经则在其下方运行。这些并发症往往缘于对相关解剖因素认识不足。肉毒毒素可以从注射点向外扩散30-45毫米，注射剂量越高，扩散的可能性就越大。当肉毒毒素扩散到下颌下腺以外的周围肌肉，或者不当注射到其他肌肉，都可能引发不良后果。为避免不良反应，需依据解剖知识将毒素精确地直接注入下颌下腺，且应从低剂量开始治疗。此外还需注意，反复注射肉毒毒素可能导致抗体产生，从而弱化治疗效果。近期解剖研究发现，外部解剖标志有助精确定位肌肉内注射肉毒毒素的具体位置。

本研究旨在研究下颌下腺的解剖结构和位置，以确定引导肉毒毒素注射下颌下腺的最合适解剖标志。

图1. (A) 由于下颌下腺肥大导致的下颌线轮廓突出；(B) 在遗体解剖中切除颈阔肌和颈筋膜后的下颌骨下缘的解剖图像。

材料和方法

横断面研究，纳入42名参与者（22名女性和20名男性），平均年龄37.4岁（18-62岁）。对两具遗体（74岁男性和83岁女性）进行下颌骨以下上颈部解剖。排除标准：曾接受面颈部治疗、患有神经退行性疾病或正在服用抗胆碱能药物的个体。

参与者保持直立坐姿，超声观察下颌下腺。遗体标本俯卧位行观察和解剖，切除颈阔肌和颈筋膜（图1B）。从外眦画线与下颌下缘交点处可见腺体组织。在该点水平和垂直放置探头（图2），记录腺体、皮下组织和血管结构的厚度。测量从皮肤到下颌下腺的距离、腺体最厚部分的厚度，沿经外眦垂线测量皮肤到下颌下线的距离与腺体厚度。

超声检查设备为配备高频（18 MHz）线性换能器的实时二维B型多普勒超声。

图2. 超声探头放置在经外眦垂线与下颌骨下缘交点，测量各层的水平(A)与垂直(B)厚度。

结果

沿经外眦垂线扫描的超声图像显示，下颌下腺从内侧向外侧延伸。大多数情况下（68例中的54例，即79.4%），腺体出现在内侧区域的三分之一处。探头垂直扫描发现，37名患者的面部动脉和静脉位于下颌骨边缘正下方。皮肤到下颌下腺的距离和腺体最厚部分的厚度分别为4.63 ± 0.76和11.12 ± 2.46。沿外眦线测量皮肤到下颌下腺的距离与腺体厚度分别为5.53 ± 1.83和8.73 ± 1.64（图3A）。水平放置探头可见，外眦线到血管结构的距离为9.03 ± 3.62 mm（图3B）。垂直放置探头可见，血管束位于下颌缘正下方，长度为15.21 ± 2.52 mm（图4）。超声检查观察结果与遗体标本解剖结果之间无显著差异；左右两侧、年龄或性别之间也无显著差异。

图3. 水平视图的B型超声图像显示下颌下腺。进行测量以确定各结构的平均距离和深度(A)。从经外眦垂线到血管的平均距离为9毫米(B)。

图4. 多普勒模式超声图像，使用垂直放置探头在经外眦垂线处检查下颌下腺。面部血管紧贴下颌缘下方，因此注射点位应在距离下颌缘2厘米处。

讨论

下颌下腺是下颌下三角区内三大主要唾液腺中第二大腺体，在静息状态下通常贡献约70%的唾液，但在刺激下次于腮腺。治疗唾液过多时，肉毒毒素注射同时针对腮腺和下颌下腺。然而，由于下颌下腺靠近与吞咽相关的肌肉且体积较腮腺小，因此其解剖位置较难接近，导致只有少量毒素被注射。在一项涉及184名因神经障碍导致慢性唾液过多的患者的研究中，未发现严重不良反应。在接受100单位肌内注射肉毒毒素的患者中，约4.1%报告暂时性吞咽困难副作用，这是由于肉毒毒素扩散到邻近肌肉所致。之前有研究提出，根据下颌骨长度引导下颌下腺注射，但由于个体间下颌骨发育差异，该方法的可靠性受到质疑。

本研究比较了超声定位下颌下腺位置与McGeachan提出的解剖标志位置。超声定位在水平面上始终位于标志后方，而腺体垂直位置显示出显著变异性。结果表明，超声引导比解剖标志法更能适应个体差异。本研究还强调了注射深度的重要性，其与体重指数呈正相关。腺体体积和与下颌骨距离的变化进一步强调了个体化治疗的必要性。

本研究表明，超声引导用于肉毒毒素治疗中定位唾液腺具有明显优势，因此推荐使用以提高注射的准确性和安全性。Lee等人的尸体解剖研究提出，注射肉毒毒素的安全区域在下颌角下方20%至35%的位置（从下往上看），注射点应在下颌下缘下方1.5厘米，注射深度2.0厘米。该研究结果在大多数情况下与本研究符合，但在准确性方面，有14个样本超出了这个范围。他们的研究与本研究在大多数情况下一致，但在准确性方面，有14个样本超出其范围。

综上所述，建议使用1/2英寸针头进行下颌下腺内注射，注射点在经外眦垂线上。即使将注射点定位在下颌下腺的前部（腺体内侧大约三分之一的位置），也是安全的，不会造成血管损伤。注意，紧贴下颌缘下方注射可能损伤血管结构。因此，最好在距离下颌缘2厘米处注射，以尽量避免损伤血管（图5），特别是在没有超声引导的情况下。